特自検台帳

定期自主検査 記録表テンプレート生成

機械の種類と検査区分を選ぶと、労働安全衛生規則の検査項目に沿った記録表のひな形を作成します。 CSV（Excel）ダウンロードと印刷に対応（無料・登録不要）。検査記録は3年間の保存が必要です。

フォークリフト　定期自主検査記録表（月次）

実施年月日：　　　　　　　　実施者氏名：

検査項目検査方法検査結果補修等の措置
制動装置・クラッチ及び操縦装置の異常の有無
荷役装置及び油圧装置の異常の有無
車輪の異常の有無
ヘッドガード及びバックレストの異常の有無

※ 検査項目は各機種の根拠法令（規則の定期自主検査事項／5機種の年次は令和8年適用の特定自主検査基準）に沿った装置・部位単位です。 検査方法・判定基準は各法令・告示本文に従い、検査結果・補修等の措置を記入のうえ3年間保存してください。

記録の作成も保存も、機械ごとに自動で

特自検台帳なら、この記録表と実際の検査記録を紐づけて、機械ごとの次回期限を自動集計。 期限超過のアラートと、立入検査にそのまま出せる記録表（3年保存）まで。

無料ではじめる（登録のみ）

出典（一次情報）

記録表の書き方と記入例

記録表に書かなければならない事項は、機種を問わず次の6つです（フォークリフトは労働安全衛生規則151条の23）。 上で作成したひな形の各欄は、この6項目に対応しています。

1. 検査年月日
実際に検査した日。前回から1か月（年次は1年）を超えていないかの証明になる
2. 検査方法
目視・作動確認・測定など、何をどう確かめたか
3. 検査箇所
記録表の「検査項目」の行。法令の検査事項ごとに1行ずつ
4. 検査の結果
「異常なし」または見つかった異常の内容
5. 検査を実施した者の氏名
記録表ごとに実施者を記名する
6. 補修等の措置の内容
異常があって修理・調整・交換をした場合に、その内容と日付

記入例（フォークリフト・定期自主検査／月次）

※ 事業場・日付・氏名・検査結果はすべて架空の例です。

実施年月日：2026年10月1日　　実施者氏名：山田 太郎

検査項目検査方法検査結果補修等の措置
制動装置・クラッチ及び操縦装置の異常の有無作動確認・目視異常なし—
荷役装置及び油圧装置の異常の有無作動油の量・漏れを目視リフトシリンダーから油にじみパッキン交換（10月3日・整備担当 佐藤）
車輪の異常の有無タイヤの摩耗・亀裂を目視、ナットの緩みを確認異常なし—
ヘッドガード及びバックレストの異常の有無変形・亀裂を目視異常なし—

書くときに漏れやすい点

  • 異常を直したのに「補修等の措置」が空欄のまま。修理した事実とその日付が残らず、措置したことを証明できません。
  • 実施者の氏名が無い。特定自主検査（年次）は資格者・検査業者が行うため、誰が実施したかが特に重要です。
  • 保存期間は3年。月次の記録も年次の記録も同じです。

機種別の根拠条文と保存ルールの詳しい解説はこちら（記録表の書き方と3年保存）

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